FORMULIER AANVRAAG VRIJSTELLING

Formulier aanvraag vrijstelling van geregeld schoolbezoek.
Artikel 11f (extra vakantieverlof)/artikel 11g (andere gewichtige redenen) van de Leerplichtwet 1969.

In te vullen door de aanvrager; in te leveren bij de betreffende afdelingsleider ten minste 10 lesdagen voor de
gevraagde periode.

Aan de afdelingsleider van klas ....... van het Johan van Oldenbarnevelt Gymnasium te Amersfoort.

1.
Gegevens van de aanvrager:
ouder(s)/verzorger(s)


voorletter(s) en achternaam:
............................................................................

adres:
............................................................................

postcode
en
woonplaats:
............................................................................

2.
Gegevens van de leerling(en):



voornaam en achternaam:
............................................................................

geboortedatum
en
klas:
............................................................................


voornaam en achternaam:
............................................................................

geboortedatum
en
klas:
............................................................................

3.
gegevens van de aangevraagde vrijstelling:

periode:
...............................t/m.........................................

reden:
...........................................................................

...........................................................................

4. Gegevens van kinderen die een andere school bezoeken:


voornaam en achternaam: ..........................................geb.datum:...................

naam
school:
..........................................te
..............................


voornaam en achternaam: ..........................................geb.datum:...................

naam
school:
..........................................te
..............................

5. Ondertekening

Handtekening:
..........................................datum:........................


6. In te vullen door de afdelingsleider:

Het verlof wordt wel/niet verleend.

De reden voor de afwijzing is:................................................................................................

....................................................................................................................................

Handtekening:
..........................................datum:.............................

---